Действующий формат (c 29.05.17) Версия 1.1
Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2017 N 196
Форма
В 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки)
по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
/ , ,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации/Ф.И.О.1 физического лица, адрес места
жительства физического лица, ИНН (при наличии)
,
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации 
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате 
(указать вид платежа - страховые взносы на
 
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)
на период с по
(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)
по основанию, предусмотренному подпунктом пункта 4 статьи 262 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 262 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
Вид платежа Сумма задолженности (руб.)
страховые взносы на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
пени
штрафы
Всего:
(подпись руководителя/заместителя руководителя
организации (физического лица)
(Ф.И.О.) (дата)
М.П. (при наличии)
 20 г.
( )
(дата получения заявления
территориальным органом Фонда
социального страхования
Российской Федерации)
(подпись уполномоченного лица
территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации)
(Ф.И.О.)
 
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов
от
"" 20 г.
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
о соблюдении страхователей условий, на которых принимается решение о
предоставлении отсрочки (рассрочки)
/ , ,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации/Ф.И.О.1 физического лица, адрес места
жительства физического лица, ИНН (при наличии)
,
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации 
на период действия отсрочки (рассрочки) обязуется неукоснительно выполнять все условия, в соответствии с которыми предоставлена отсрочка (рассрочка), а именно:
1. Своевременно и в полном размере уплачивать страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в течение периода действия отсрочки (рассрочки).
2. При наступлении сроков уплаты сумм отсроченной (рассроченной) задолженности своевременно и в полном размере уплачивать причитающиеся суммы задолженности и процентов, начисленных на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 262 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ).
3. В случае наступления обстоятельств, исключающих предоставление отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 263 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ, незамедлительно известить об этом территориальный орган Фонда, предоставивший отсрочку (рассрочку).
Предполагаемый график погашения задолженности прилагается.
(подпись руководителя/заместителя руководителя
организации (физического лица)
(Ф.И.О.) (дата)
М.П. (при наличии)
 
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов
ГРАФИК
ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
№ п/пСрок погашения
задолженности
Сумма
задолженности,
всего (руб.)
В том числеСумма
процентов
(руб.)
страховые взносы на
обязательное
социальное страхование
от несчастных случаев
на производстве и
профессиональных
заболеваний
пеништрафы
1дд.мм.ггггXXXX
2дд.мм.ггггXXXX
(подпись руководителя/заместителя руководителя
организации (физического лица)
(Ф.И.О.1) (дата)
М.П. (при наличии)