Действующий формат (c 01.01.17) Версия 2.0
Заявление о возврате ДСО
  
Приложение 3
 
 Руководителю   
  
  (должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
 
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) взносов на дополнительное
социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
  (полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР
ИНН
КПП
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)


в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
 
- взносов, пеней и штрафов, уплачиваемых организациями, использующими труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации, зачисляемых в бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации на выплату доплат к пенсии (нужное
отметить знаком
«V»)
 
- взносов, пеней и штрафов, уплачиваемых организациями угольной промышленности в бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации на выплату доплаты к пенсии
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
 
Сумма
 
Взносы на дополнительное социальное обеспечение -
Пени -
Штрафы -
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
в банке
   (полное наименование банка)
ИННКППкорреспондентский счет
БИКОКТМО 
№ лицевого счета*
 

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
       
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
 
Главный бухгалтер **         
  (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 (дата)


Место печати плательщика
страховых взносов ***


Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов
        
  (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов


Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов