Действующий формат (c 01.01.17) Версия 2.0
Заявление о возврате сумм излишне уплаченных
  
Приложение 2
 
 Руководителю   
  
  (должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
 
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,
пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
ИНН
КПП
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица


в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
 
- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации (нужное
отметить знаком
«V»)
 
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
 
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
 
- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации
 
- денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)
 
- денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
 
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателяВ Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд
обязательного медицинского
страхования
денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации) денежные взыскания (штрафы), налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ
всегов том числе
на
страховую
пенсию
на накопи-
тельную
пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3
Федерального
закона от 24
июля 2009 г
№ 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3
Федерального
закона от 24
июля 2009 г
№ 212-ФЗ
на
обяза-
тельное
медицинское
страхование
работающего
населения,
поступающие
от платель-
щиков
на обязательное
медицинское
страхование
работающего
населения, ранее
зачислявшиеся в
бюджеты терри-
ториальных
фондов обязатель-
ного медицинс-
кого страхования
(по расчетным
периодам,
истекшим до
1 января 2012
года)
Страховые взносы - - - - - - - X X
Пени - - - - - - - X X
Штрафы - - - - - - - - -

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
в банке
   (полное наименование банка)
ИННКППкорреспондентский счет
БИКОКТМО 
№ лицевого счета*
        
(должность руководителя организации
(обособленного подразделения))**
 (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
 
Главный бухгалтер ***         
  (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 (дата)


Место печати плательщика
страховых взносов ****


Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов
        
  (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов


Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов