Действующий формат (c 01.01.17) Версия 1.0
Заявление о корректировке ДСВ
 
Приложение № 1
к Правилам корректировки сведений о суммах дополнительных
страховых взносов на накопительную пенсию, взносов
работодателя, взносов на софинансирование формирования
пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования,
утвержденным приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 27 марта 2017 г. № 310н
 
 
  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
 
  органа Пенсионного фонда Российской Федерации, Ф.И.О.)
 
Заявление
о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых взносов на
накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование
формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования
от
 (дата)
        В соответствии со статьей 15.1 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» являясь:
- застрахованным лицом, уплатившим дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию (его представителем), (нужное
отметить знаком
«V»)
- работодателем, перечислившим дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и (или) взносы работодателя (в случае их уплаты),
- кредитной организацией, осуществившей прием платежей физических лиц по дополнительным страховым взносам на накопительную пенсию,
- иным заинтересованным лицом
прошу произвести корректировку сумм дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных за
    ,
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) застрахованного лица)
СНИЛС
   
-
   
-
   
  
в следующем размере:
Наименование работодателя/кредитной
организации/иного заинтересованного
лица или фамилия, имя и отчество
(последнее – при наличии)
застрахованного лица

расчетного
документа
Дата
расчетного
документа
Признак документа
(Сводное платежное
поручение,
полноформатный
платежный документ)
Сумма
(в рублях и копейках)
12345
и перечислить денежные средства в суммена счет:
(сумма прописью)
№ счетав банке
   (полное наименование банка)
ИННКППБИКкор/счет
 

ОКТМО банка№ лицевого счета*
Копии документов и (или) иные сведения, подтверждающие уплату (перечисление) дополнительных
страховых взносов на накопительную пенсию, прилагаются на листах.
Адрес для направления заявителю принятого территориальным органом Пенсионного фонда Российской
Федерации решения о корректировке или об отказе в корректировке сведений застрахованного лица:
 ,   , ., ., д. , кв.
Заявитель - юридическое лицо **
        
(должность уполномоченного лица
работодателя/кредитной организации/иного
заинтересованного лица)
 (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
 
Главный бухгалтер ***         
  (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
 
Место печати (при ее наличии)
(дата)
Застрахованное лицо **:
     
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (контактный телефон) (дата)


Представитель
заявителя ***
      
  (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя:

, , , , ,

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: