Действующий формат (c 16.01.17) Версия 5.02
Заявление о подтверждении права социальных вычетов - 1112518
ИНН1
----------
Стр.
Приложение № 1
Форма по КНД
Заявление
о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов,
предусмотренных подпунктами 2, 3 и 4 (в части социального налогового вычета
в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни)
пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
Представляется в налоговый орган (код)  
----
Сведения о налогоплательщике
Фамилия
-----------------------------------
Имя
-----------------------------------
Отчество 1
-----------------------------------
Дата рождения
.
.
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа
--
Серия и номер
--------------------
Дата выдачи
.
.
Кем выдан
-----------------------------------
Адрес места жительства (места пребывания) налогоплательщика
Почтовый индекс
------
Регион (код)
--
Район
---------------------------------
Город
---------------------------------
Населенный пункт
(село, поселок)
---------------------------------
Улица (проспект,
переулок)
---------------------------------
Номер дома
(владения)
--------
Номер корпуса
(строения)
--------
Номер
квартиры
--------
Номер контактного телефона
--------------------
Заявление составлено на
---
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
---
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
-
1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
--------------------
--------------------
--------------------
(фамилия, имя, отчество1 представителя налогоплательщика)
Подпись   Дата
.
.
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
--------------------
--------------------
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении сообщения
Данное заявление представлено (код)
на
страницах
с приложением подтверждающих документов
или их копий на
листах
Дата представления
заявления
.
.
Зарегистрировано
за №
 
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
1 ИНН и отчество указываются при наличии (относится ко всем листам документа)
 
ИНН1
----------
Стр.
Фамилия  И.  О.2 
В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в
----
году следующих социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц:
Социальный налоговый вычет, в отношении которого не применяются ограничения, установленные пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение в медицинских
организациях, у индивидуальных предпринимателей,
осуществляющих медицинскую деятельность
010
------------
.
--
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за обучение своих детей в возрасте до 24 лет,
подопечных в возрасте до 18 лет, граждан, бывших подопечных,
после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет
020
------------
.
--
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за свое обучение, обучение брата (сестры) в
возрасте до 24 лет
030
------------
.
--

в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, а также в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения 040
------------
.
--

в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет 050
------------
.
--

в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни, если такие договоры заключаются на срок не менее пяти лет, заключенному (заключенным) со страховой организацией в свою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей), детей (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством) 060
------------
.
--

Общая сумма социальных налоговых вычетов (руб. коп.) 070
------------
.
--
Вычет планирую получать у работодателя (налогового агента)
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
(полное наименование организации / фамилия, имя, отчество 1 индивидуального предпринимателя)
ИНН
------------
КПП2
---------