Открыть действующий формат
Устаревший (01.07.12 - 01.07.12) Версия 5.01 Отчет страховой медицинской организации о целевом использовании средств ОМС - 0711006
ОТЧЕТ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЦЕЛЕВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за  г. КОДЫ
Форма № 6-омс по ОКУД 0710006
Страховая медицинская организацияДата (число, месяц, год)NaNNaN
По ОКПО
Основной государственный регистрационный номерпо ЕГРЮЛ
Регистрационный номер страховщикапо ЕГРССД
Идентификационный номер налогоплательщикаИНН
Вид экономической деятельностипо ОКВЭД
Организационно-правовая форма/форма собственности по ОКОПФ/ОКФС
/
Единица измерения: (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ

Наименование показателяКод строки За
г.1
За
NaN г.2
1234
Остаток целевых средств на начало отчетного года
1000--
Поступило2100--
Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
2200--
в том числе:
в результате проведения медико-экономического контроля
2210--
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи
2220--
в результате проведения медико-экономической экспертизы
2230--
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
2240--
Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
2300--
Прочие поступления целевых средств
2400--
Всего поступило целевых средств
2000--
 
Форма 0710006 с. 2
Наименование показателяКод строки За
г.1
За
NaN г.2
1234
Использовано3100(-)(-)
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)
Направлено в доход страховой медицинской организации
3200(-)(-)
в том числе:
из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
3210(-)(-)
в том числе:
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи
3211(-)(-)
в результате проведения медико-экономической экспертизы
3212(-)(-)
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
3213(-)(-)
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
3220(-)(-)
Прочее использование целевых средств
3300(-)(-)
Всего использовано целевых средств
3800(-)(-)
Возврат целевых средств источнику финансирования
3900(-)(-)
Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года)
4000--


Наименование показателяКод строки За
г.1
За
NaN г.2
1234
СПРАВОЧНО:
Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
5100--
5200--
Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
5300--
Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств
5400--
Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
5500--
Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
в том числе:
за использование целевых средств не по целевому назначению
5510--
за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных
5520--
иные штрафные санкции
5590--
5600--
Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
6000--
Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец отчетного периода)
Руководитель   ..   Главный
бухгалтер
  
(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)
"NaN" г.
 
Примечания
1 Указывается отчетный период.
2 Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду.