Действующий формат (c 01.07.12) Версия 1.0
Заявление о назначении накопительной части пенсии
Приложение № 1
к постановлению Правления ПФР
от 15 июля 2016 г. № 668п

Форма

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1.   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная пенсия)
Cтраховой номер индивидуального лицевого счета
Номер пенсионного счета накопительной пенсии
Принадлежность к гражданству
(указывается гражданство застрахованного лица,
которому назначается накопительная пенсия)
Проживает в Российской Федерации:
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
номер телефона
Проживает за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации
Наименование документа, удостоверяющего личность
CерияНомерДата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного
лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Адрес фактического проживания
Юридический адрес организации
Номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
CерияНомерДата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
CерияНомерДата выдачи
Кем выдан
 
3. Прошу назначить накопительную пенсию.
    В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования
учесть;не учитывать; (делается отметка в соответствующей ячейке
при наличии указанных средств)
4. Сообщаю, что (сделать отметку в соответствующей ячейке)
а)работаю,не работаю
б)
     
мне назначена:
     
страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости
     
страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты
к указанной страховой пенсии)
с
(указывается дата назначения)
 V  
мне не назначалась страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии)
в) ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ
«О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» (далее – Федеральный закон
«О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»):
назначаласьне назначалась

5. Я предупрежден:
    a) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г.№ 400-ФЗ “О страховых пенсиях” (далее – Федеральный закон “О страховых пенсиях”) и размера накопительной пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии” (далее – Федеральный закон “О накопительной пенсии”);
    б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств,влекущих за собой прекращение выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона “О накопительной пенсии”);
    в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (статья 14 Федерального закона “О накопительной пенсии”, часть 1 статьи 27 Федерального закона “О страховых пенсиях”);
    г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона “О накопительной пенсии” с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2 статьи 8 Федерального закона “О накопительной пенсии”1;
    д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и частью 3 статьи 8 Федерального закона “О накопительной пенсии” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.

6. К заявлению прилагаются документы:
№ п/пНаименование документа
  
  
  
  
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления Подпись застрахованного лица (его представителя)Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)