Действующий формат (c 01.07.12) Версия 1.0
Заявление о назначении накопительной части пенсии

Порядок заполнения

Реквизиты Правила заполнения Обязательность заполнения
Наименование негосударственного пенсионного фонда Указывается полное наименование негосударственного пенсионного фонда в именительном падеже, в которое подается заявление Заполнять обязательно
1. Ф.И.О. застрахованного лица Указывается фамилия, имя, отчество застрахованного лица полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность Заполнять обязательно
Отчество указывается при наличии
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица Указывается страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования Заполнять обязательно
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии Указывается номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии Заполнять обязательно
Принадлежность к гражданству Пишется слово "гражданин" или "гражданка".
Указывается государство, гражданином (подданным) которого является лицо.
Принадлежности к гражданству указываются через запятую при наличии у лица двойного гражданства. Указываются слова "лицо без гражданства", если лицо не является гражданином Российской Федерации и не имеет документов, наличие гражданства иностранного государства
Заполнять обязательно
Адрес места жительства Указывается полный адрес места жительства застрахованного лица в Российской федерации.
Указывается слово "нет" в случаи его отсутствия
Заполнять обязательно
Адрес места пребывания Указывается полный адрес места пребывания застрахованного лица в Российской Федерации.
Указывается слово "нет" в случаи его отсутствия
Заполняется, если застрахованное лицо имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, жительства
Адрес фактического проживания Указывается полный адрес фактического проживания застрахованного лица в Российской Федерации Заполняется:
- если адрес места фактического проживания не совпадает с местом жительства или местом пребывания;
- если застрахованное лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания
Номер телефона Указывается номер телефона застрахованного лица Заполняется при его наличии
Адрес места жительства на территории другого государства Указывается полный адрес места жительства застрахованного лица на русском и иностранном (языке государства проживания) языках Заполняется при его наличии
Адрес места пребывания до выезда за пределы Российской Федерации Указывается полный адрес места жительства застрахованного лица на русском языке на территории Российской Федерации до его выезда за ее пределы Заполняется при его наличии
Наименование документа удостоверяющего личность Указывается наименование представленного документа, застрахованным лицом (паспорт, вид на жительство или другой установленный законодательством Российской Федерации документ, удостоверяющий личность) Заполнять обязательно
Серия, Номер, Дата выдачи, Кем выдан Указываются реквизиты документа, удостоверяющие личность застрахованного лица Заполнять обязательно
Дата рождения, Место рождения Указывается дата и место рождения застрахованного лица в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность Заполнять обязательно
Пол: жен, муж В соответствующей ячейке делается отметка соответствующая полу застрахованного лица Заполнять обязательно
В настоящее время: работаю, не работаю В соответствующей ячейке делается отметка о статусе застрахованного лица Заполнять обязательно
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) Подчеркивается один из вариантов ответов представительства Заполняется в случае подачи Заявления представителем застрахованного лица
Фамилия, Имя, Отчество представителя, доверенного лица, Наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и Фамилия, Имя, Отчество ее представителя Указывается:
- фамилия, имя, отчество представителя;
- фамилия, имя, отчество; доверенного лица полностью в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
- наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя в соответствии с учредительными документами юридического лица и фамилия, имя, отчество ее представителя
Заполняется в случае подачи Заявления представителем застрахованного лица
Адрес места жительства Указывается полный адрес места жительства представителя застрахованного лица в Российской федерации.
Указывается слово "нет" в случаи его отсутствия
Заполнять обязательно представителям застрахованного лица.
Организации не заполняют
Адрес места пребывания Указывается полный адрес места пребывания представителя застрахованного лица в Российской Федерации.
Указывается слово "нет" в случаи его отсутствия
Заполняется, если представитель застрахованного лица имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, жительства.
Организации не заполняют
Адрес фактического проживания Указывается полный адрес фактического проживания представителя застрахованного лица в Российской Федерации Заполняется:
- если адрес места фактического проживания не совпадает с местом жительства или местом пребывания;
- если застрахованное лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Организации не заполняют
Юридический адрес организации Указывается юридический адрес организации Заполнять обязательно
Номер телефона Указывается номер телефона представителя застрахованного лица Заполнять обязательно
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Указывается документ, удостоверяющий личность представителя (паспорт, вид на жительство или другой установленный законодательством Российской Федерации документ, удостоверяющий личность) Заполнять обязательно
Серия, Номер, Дата выдачи, Кем выдан Указываются реквизиты документа, удостоверяющие личность застрахованного лица Заполнять обязательно
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Указывается документ, на основании которого представитель осуществляет свои функции от имени и в интересах застрахованного лица (удостоверение об опеке или попечительстве, доверенность или другой документ, подтверждающий полномочия представителя) Заполнять обязательно
Серия, Номер, Дата выдачи, Кем выдан Указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заполнять обязательно
3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии
Учесть; Не учитывать
В соответствующей ячейке делается отметка о выборе застрахованного лица, в части учета пенсионных накоплений Заполняется при наличии у застрахованного лица учтенных на пенсионном счете средств пенсионных накоплений, сформированных за счет дополнительных страховых взносов средств, взносов работодателя
4. Отметка в соответствующей ячейке:
Назначена (трудовая пенсия по старости, страховая часть трудовой пенсии по старости)
Не назначалась трудовая пенсия по старости
В соответствующей ячейке делается отметка о назначении или не назначении трудовой пенсии.
Если указано, что пенсия назначена, то необходимо указать вид пенсии:
- трудовая пенсия по старости;
- страховая часть трудовой пенсии по старости. Указать дату назначения пенсии
Заполнять обязательно
5. Отметка в соответствующей ячейке о назначении срочной пенсионной выплаты:
Назначалась
Не назначалась
В соответствующей ячейке делается отметка о назначении или не назначении срочной пенсионной выплаты Заполнять обязательно
7. К заявлению прилагаются документы Указываются документы, прилагаемые к Заявлению:
- N п/п (порядковый номер);
- Наименование документа.
При представлении документов с одинаковым наименованием дополнительно указываются реквизиты: дата выдачи, номер
Заполняется, если к Заявлению прилагаются документы
Дата заполнения заявления Указывается дата заполнения (число, месяц, год) Заявления застрахованным лицом или его представителем Заполнять обязательно
Подпись застрахованного лица (его представителя) Ставиться личная подпись застрахованного лица или его представителя Заполнять обязательно
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) Указываются полностью фамилия и инициалы застрахованного лица или его представителя Заполнять обязательно