Действующий формат (c 01.01.11) Версия 1.0
Заявление о направлении запроса о заработной плате
   Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 г. N 21н

 Страхователю/территориальному органу страховщика,
  (ненужное зачеркнуть)
 назначающего и выплачивающего пособие,
 
  (полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
 от застрахованного лица
    
  (фамилия, имя, отчество полностью)
 
Паспортные данные:
серия номер кем и когда выдан
 
Документ, удостоверяющий личность:
серияномеркем и когда выдан
 
 
Дата рождения
  Cтраховой номер индивидуального лицевого счета
 
(СНИЛС)
  Адрес места жительства:
 
 
Контактный телефон: ( )


Заявление*
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях



Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
от страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи c материнством c
  20   г.
по
  20   г.
в связи с прекращением деятельности страхователем/
по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)
 
для исчисления и выплаты мне пособия
  (по временной нетрудоспособности, беременности и родам
ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)
 
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
      Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их
страхователю/территориальному органу страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,
(ненужное зачеркнуть)  
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо
наименование территориального органа страховщика)
Дата
  г.
  _________________________________________
(подпись застрахованного лица)