Действующий формат (c 13.10.08) Версия 1.0
Заявление страхователя о снятии с учета ПФ
   Приложение 10
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного
учета в территориальных органах ПФР страхователей,
производящих выплаты физическим лицам,
утвержденному Постановлением Правления ПФР
от 13.10.2008 № 296п
Код категории страхователя
    
В-
   
   
  (наименование территориального органа ПФР)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя, производящего выплаты физическим лицам

I. Сведения о заявителе
 
Прошу снять с регистрационного учета
  (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения
указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
ОГРНИП
               
 
ИНН
            
(при наличии) ИМНС
    
 
Адрес местожительства в Российской Федерации  
  (почтовый индекс) (республика (край, область, округ),
  .    . 
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))
  дом  корпус   квартира
номера телефонов: и 
 (домашний) (служебный) 


II. Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя в связи с **:
1.
 
прекращением осуществления деятельности как:
- физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных работников
 
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на
  работу наемных работников
 
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий прием на
  работу наемных работников
 
2.
 
изменением местожительства
Дата снятия с регистрационного учета в ПФР
  (наименование территориального органа ПФР)
       
(число, месяц, год) (подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР) (подпись)
   *При заполнении Заявления исправления не допускаются.
 **Отметить нужный пункт знаком “V”.