Устаревший (01.01.12 - 01.01.12) Версия 5.01
Заявление о регистрации контрольно-кассовой техники - 1110021
 
 
ИНН
------------
КПП
Стр.
001
Форма по КНД 1110021

Заявление
о регистрации контрольно-кассовой техники

1**2**3**4**5**
Представляется в налоговый орган (код)
Вид документа *
/
;
;
;
;
* Вид документа: 1 - заявление о регистрации контрольно-кассовой техники, 2 - заявление о перерегистрации контрольно-кассовой техники с изменением регистрационных данных (через
дробь код причины перерегистрации), 3 - заявление о снятии с регистрации контрольно-кассовой техники.
Код причины перерегистрации: 1 - заявление о перерегистрации в связи с изменением адреса места установки, 2 - заявление о перерегистрации в связи со сменой центра технического
обслуживания, 3 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока ЭКЛЗ, 4 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока фискальной памяти, 5 - заявление о перерегистрации по иным причинам.
** В каждой ячейке кода перерегистрации указывается: 1 - да, 2 - нет.

В соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 22 мая 2003 г. № 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой
техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт"
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
(наименование, Ф.И.О.*** пользователя)
просит зарегистрировать (перерегистрировать или снять с регистрации) контрольно-кассовую технику
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД
--
.
--
.
--
заявление представлено
1 - организацией
2 - обособленным подразделением организации
3 - индивидуальным предпринимателем
Номер контактного телефона
На
3--
страницахс приложением документов (и) или их копий на
---
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
-
1 - пользователь,
2 - представитель пользователя
--------------------
--------------------
--------------------
(фамилия, имя, отчество *** руководителя организации, индивидуального
предпринимателя/представителя налогоплательщика)
 
.
.
(подпись)(дата)
М.П.
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
--------------------
--------------------
Заполняется работником налогового органа

Данное заявление представлено (код)
на
страницах
с приложением
документов (и) или их копий на
листах

Дата представления
заявления
.
.

Зарегистрировано
за №
 
(Фамилия, И.О.***) (Подпись)

Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе
Регистрационный номер
контрольно-кассовой техники
Дата
.
.
Регистрационный номер ЭКЛЗ
Дата
.
.
  
(Должность) (Фамилия, И.О.***) (Подпись)
 
 
 
ИНН
------------
КПП
Стр.
002

Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники,
заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе

Показатели Код
строки
Значения показателей
модель контрольно-кассовой техники 010
--------------------
--------------------
--------------------
заводской номер контрольно-кассовой техники 020
--------------------
год выпуска контрольно-кассовой техники 030
----
номер версии контрольно-кассовой техники (при наличии)040
--
серия и учетный номер идентификационного знака контрольно-кассовой техники 050
------------
номер паспорта контрольно-кассовой техники 060
------------
заводской номер электронной контрольной ленты защищенной контрольно-кассовой техники 070
------------
регистрационный номер электронной контрольной ленты защищенной контрольно-кассовой техники (в случае перерегистрации или снятия с учета) 080
------------
контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата) 090
-
1 - да, 2 - нет
регистрационный номер (код) точки приема платежей100
--------------------
номер платежного терминала (банкомата) (в случае регистрации (перерегистрации или снятия с учета) контрольно-кассовой техники, входящей в состав платежного терминала (банкомата)) 110
--------------------
код доступа для входа в режим налогового инспектора (для платежных терминалов (банкоматов))120
--------------------
лицо, осуществляющее техническую поддержку контрольно-кассовой техники (центр технического обслуживания). В случае подачи заявления на перерегистрацию контрольно-кассовой техники в связи со сменой центра технического обслуживания указывается новый центр технического обслуживания контрольно-кассовой техники 130
--------------------
--------------------
--------------------
--------------------
ИНН лица, осуществляющего техническую поддержку контрольно-кассовой техники (центр технического обслуживания) 140
------------
номер, дата начала и окончания действия договора с лицом, осуществляющим техническую поддержку контрольно-кассовой техники (с центром технического обслуживания) 150
---------
.
.
.
.
(дата начала)(дата окончания)
учетный и индивидуальный номер марки-пломбы 160
---------
/
---------
Государственный реестр
номер и год выпуска средства визуального контроля, используемого на контрольно-кассовой технике 170
------------
180
----
(номер)(год)
Сервисное обслуживание
------------
----
(номер)(год)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
  
(подпись)(дата)
 
 
 
 
 
ИНН
------------
КПП
Стр.
002

Раздел 2. Сведения об адресе места установки контрольно-кассовой техники,
заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с учета) в налоговом органе

Адрес места установки контрольно-кассовой техники (в случае изменения адреса указывается новый адрес)
Почтовый индекс
------
Код региона
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный
пункт
----------------------------------
Улица (проспект,
переулок и т.д.)
----------------------------------
Номер дома
(владения)
--------
Номер корпуса
(строения)
--------
Номер
помещения
--------
Наименование
места установки
контрольно-
кассовой техники
----------------------------------
----------------------------------
Справочно
Наименование организации (Ф.И.О.* индивидуального
предпринимателя, физического лица), предоставившей(его)
в пользование (аренду) помещение, в котором установлена
контрольно-кассовая техника
  ------------------
--------------------
--------------------
--------------------
--------------------
ИНН организации (индивидуального предпринимателя,
физического лица), предоставившей(его) в пользование
(аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника
------------
номер и дата заключения договора с организацией (индивидуальным предпринимателем, физическим лицом), предоставившей(им) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно- кассовая техника
---------
от
.
.
Наименование организации, с которой платежный(банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств)
--------------------
--------------------
--------------------
--------------------
--------------------
ИНН организации, с которой платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств)
----------
номер и дата заключения платежным (банковским платежным) агентом (субагентом) договора об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств)
---------
от
.
.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
  
(подпись)(дата)