Действующий формат (c 01.12.12) Версия 4.01
Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о рождении
Приложение № 3
к Приказу ФНС России
от 22.10.2012 № ММB-7-6/777@
Форма Р
 
 
(полное наименование органа, осуществившего регистрацию факта рождения)

ОГРН
ИНН
КПП
 ,
(адрес, телефон)
В налоговый орган 
(наименование налогового органа)
 
 
(почтовый индекс, адрес)
Код налогового органа

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ



1. Сведения о родившемся

1.1. Фамилия
1.2. Имя
1.3. Отчество (при наличии)
1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком "V")
1.5. Дата рождения
""  г.
1.6. Место рождения

2. Сведения о родителях

2.1. Сведения о матери:
2.1.1. Фамилия
2.1.2. Имя
2.1.3. Отчество
Дата рождения
""  г.
2.1.4. Место рождения 
 
2.1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
2.1.5.1. а) вид документа
2.1.5.2. б) серияв) номер
2.1.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ,
 
2.1.5.4. д) дата выдачи
2.1.6. Гражданство
2.1.7. Адрес места жительства*:
На територии Российской ФедерацииЗа пределами Российской Федерации
(нужное отметить знаком "V")
а) субъект Российской Федерации
б) район
в) населенный пункт
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок)
д) доме) корпус (строение)ж) квартира
2.2. Сведения об отце:
2.2.1. Фамилия
2.2.2. Имя
2.2.3. Отчество
Дата рождения
""  г.
2.2.4. Место рождения 
 
2.2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
2.2.5.1. а) вид документа
2.2.5.2. б) серияв) номер
2.2.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ,
 
2.2.5.4. д) дата выдачи
2.2.6. Гражданство
2.2.7. Адрес места жительства*:
На територии Российской ФедерацииЗа пределами Российской Федерации
(нужное отметить знаком "V")
а) субъект Российской Федерации
б) район
в) населенный пункт
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок)
д) доме) корпус (строение)ж) квартира
*В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "ж" не заполняются.
 

3. Реквизиты Свидетельства о рождении

3.1. Серия3.2. Номер
3.3. Дата выдачи
""  г.

4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении

4.1. Номер записи акта о рождении
4.2. Дата записи акта о рождении
""  г.
Дата
Подпись должностного лица
 
(подпись)

   
(Ф.И.О.)
М.П.