Действующий формат (c 01.12.12) Версия 4.01
Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о смерти
Приложение № 4
к Приказу ФНС России
от 22.10.2012 № ММB-7-6/777@
Форма С
 
 
(полное наименование органа, осуществившего регистрацию факта смерти)

В налоговый орган 
 
(наименование налогового органа)
 
(почтовый индекс, адрес)
ОГРН
ИНН
КПП
 
(адрес)
Код налогового органа

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
О СМЕРТИ

1. Сведения об умершем

1.1. Фамилия1.2. Имя
1.3. Отчество (при наличии)
1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком "V")
1.5. Дата рождения
""  г.
1.6. Место рождения
1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
1.7.1. Вид документа
1.7.2. Серия1.7.3. Номер
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ,
 
1.7.5. Дата выдачи12.11.2014
1.8. Гражданство
1.9. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации
б) район
в) населенный пункт
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок)
д) доме) корпус (строение)ж) квартира
1.10. Дата смерти
""  г.

2. Реквизиты Свидетельства о смерти

2.1. Серия2.2. Номер
2.3. Дата выдачи
""  г.

3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти

3.1. Номер записи акта о рождении
3.2. Дата записи акта о смерти
""  г.
ДатаПодпись должностного лица    
(подпись)(Ф.И.О.)
М.П.
1 Указываются при наличии информации о документе, удостоверяющем личность, в органе, осуществившем регистрацию
акта гражданского состояния о смерти.