Действующий формат (c 21.12.12) Версия 4.01 Сведения о ФЛ, получившем лицензию на право нотариальной деятельности
 
Приложение № 1
к Приказу ФНС России
от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@
Форма Н
В налоговый орган  
(полное наименование органа юстиции,(наименование налогового органа)
наделившего нотариуса полномочиями)
(почтовый индекс, адрес)
ОГРН
             
Код налогового органа
    
ИНН
          
КПП
         
,
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ПОЛУЧИВШЕМ ЛИЦЕНЗИЮ
НА ПРАВО НОТАРИАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) НАЗНАЧЕННОМ
НА ДОЛЖНОСТЬ НОТАРИУСА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
(ОСВОБОЖДЕННОГО ОТ НЕЕ)
1. Сведения о физическом лице
1.1. Фамилия  1.2. Имя
1.3. Отчество (при наличии)
1.4. ИНН (при наличии)
------------
1.5. Пол:
муж.
жен. (нужное отметить знаком V) 1.6. Дата рождения
""г.
1.7. Место рождения
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
1.8.1. Вид документа  1.8.2. Серия  1.8.3. Номер
1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
  1.8.5. Дата выдачи
1.9. Гражданство
1.10. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации
б) район
в) населенный пункт
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок)
д) дом  е) корпус (строение)  ж) квартира
1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, указываются также реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа, регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
, ,
2. Сведения о назначении нотариуса на должность (освобождении от должности)
2.1.
 назначение нотариуса на должность
 освобождение нотариуса от должности
  (нужное отметить знаком "V")
2.2. Номер приказа
2.3. Дата приказа
2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности)
3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности
3.1. Регистрационный номер лицензии
3.2. Дата выдача лицензии
Дата     Подпись должностного лица
(подпись)(Ф.И.О.)
М.П.