Действующий формат (c 01.05.14) Версия 5.01
Информация оператора по приему платежей физических лиц - 1160083
  Код по КНД 1160083
-
(наименование налогового органа)
(адрес)
Информация оператора по приему платежей физических лиц
 
(полное или сокращенное наименование оператора по приему платежей физических лиц)
ИНН
----------
КПП
---------
В соответствии с пунктом №  запроса налогового органа от    
предоставляет за период с  по  следующую информацию
Таблица
1. Адрес места приема платежей
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома(владения), корпуса (строения), помещения (квартиры, офиса))
Номер платежного терминалаНомер контрольно-кассовой техники
 

п/п
Время
осущест-
вления
расчета
(чч.мм.сс)
Дата
осущест-
вления
расчета
(дд.мм.гггг)
Реквизиты поставщика Реквизиты платежного агента Сумма осуществленного расчета (руб.)
наименование/
Ф.И.О.*
ИННКППнаименование/
Ф.И.О.*
ИННКППвсегоВ том числе
вознаграждение
оператора по
приему платежей
физических лиц
В том числе
вознаграж-
дение
платежного
субагента
123456789101112
1   
 ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки
ИТОГО сумма расчетов, совершенных за запрашиваемый период
Уполномоченный представитель оператора по приему платежей ..  
физических лиц (должность) М.П. (Ф.И.О.*) (подпись) (дата)
____________________
* Отчество при наличии.