Действующий формат (c 14.05.14) Версия 2.0
22-ПФР Заявление о зачете сумм излишне уплаченных
  
Приложение № 5
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. № 712н
   Форма 22-ПФР
 Руководителю   
  
  (должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
 
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
ИНН
КПП
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица


в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ) просит произвести:
 
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов (нужное
отметить
знаком «V»)
 
- межрегиональный зачет сумм страховых взносов
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателяВ Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд
обязательного медицинского
страхования
всегов том числе
на
страховую
пенсию
на накопи-
тельную
пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3
Федерального
закона от 24
июля 2009 г
№ 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3
Федерального
закона от 24
июля 2009 г
№ 212-ФЗ
на
обяза-
тельное
медицинское
страхование
работающего
населения,
поступающие
от платель-
щиков
на обязательное
медицинское
страхование
работающего
населения, ранее
зачислявшиеся в
бюджеты терри-
ториальных
фондов обязатель-
ного медицинс-
кого страхования
(по расчетным
периодам,
истекшим до
1 января 2012
года)
Страховые взносы - - - - - - -
Пени - - - - - - -
Штрафы - - - - - - -
 
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателяВ Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд
обязательного медицинского
страхования
всегов том числе
на
страховую
пенсию
на накопи-
тельную
пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3
Федерального
закона от 24
июля 2009 г
№ 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3
Федерального
закона от 24
июля 2009 г
№ 212-ФЗ
на
обяза-
тельное
медицинское
страхование
работающего
населения,
поступающие
от платель-
щиков
на обязательное
медицинское
страхование
работающего
населения, ранее
зачислявшиеся в
бюджеты терри-
ториальных
фондов обязатель-
ного медицинс-
кого страхования
(по расчетным
периодам,
истекшим до
1 января 2012
года)
Страховые взносы - - - - - - -
Пени - - - - - - -
Штрафы - - - - - - -

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете *
 
ИНН администратора доходов бюджета *
 
КПП администратора доходов бюджета *
 
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов *
 
ИНН органа Федерального казначейства *
 
КПП органа Федерального казначейства *
 
Наименование банка *
 
БИК *
 
Расчетный счет *
 
Код бюджетной классификации *
 
Код ОКТМО *
 
        
(должность руководителя организации
(обособленного подразделения))**
 (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
 
Главный бухгалтер ***         
  (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 (дата)


Место печати плательщика
страховых взносов ****


Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов
        
  (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов


Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов