Действующий формат (c 21.04.11) Версия 1.0
Расчет по начисленным и уплаченным взносам на ОМС неработающего населения
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 02 апреля 2013 г. N 182н
Форма
Представляют:Сроки представления
Страхователи - плательщики страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения - в
территориальные фонды обязательного медицинского
страхования по месту своей регистрации
Ежеквартально, в срок не позднее 20-го
числа месяца, следующего за отчетным
периодом
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование неработающего
населения за г. (отчетный период)
Наименование страхователя - плательщика
страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения
Регистрационный номер
в территориальном фонде
обязательного медицинского
страхования
(человек)
Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации
(в рублях)
Годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате, на год
 
Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование неработающего населения
(в рублях)
Наименование показателяКод
строки
За отчетный
квартал
С начала
года
1234
Задолженность (переплата) по страховым
взносам, пеням и штрафам на начало
расчетного периода, всего
100X
в том числе задолженность (переплата)
по пеням и штрафам
101X
Сумма страховых взносов, исчисленная к уплате в бюджет, всего
в том числе:
110
за 1 месяц111
за 2 месяц112
за 3 месяц113
Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет120
Уплачено страховых взносов, всего
в том числе:
130
за 1 месяц131
за 2 месяц132
за 3 месяц133
Уплачено пеней и штрафов140
Задолженность (переплата) по страховым
взносам, пеням и штрафам на конец
отчетного периода, всего
150X
в том числе задолженность (переплата)
по пеням и штрафам
151X
Раздел II. Сведения о сумме задолженности (переплаты) по страховым взносам
на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и
штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 г. до вступления в силу
отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(в рублях)
Наименование показателя Код
строки
С начала
года
Задолженность (переплата) по страховым
взносам, пеням и штрафам на начало
расчетного периода, всего
200
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам 201
Исчислено к уплате страховых взносов, пеней и штрафов, всего 210
в том числе пеней и штрафов 211
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего 220
в том числе пеней и штрафов 221
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего 230
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам 231
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю:
Руководитель (заместитель руководителя)
(подпись)(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
(подпись)(Ф.И.О.)
Исполнитель, телефон
(подпись)(Ф.И.О.)
М.П.
""  года
Расчет принял, телефон""201года
(подпись)(Ф.И.О.)(дата принятия)