Действующий формат (c 04.03.15) Версия 4.01 Сведения о факте установления отцовства - 1114608
Приложение № 21
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС России
от 12.01.2015 № ММВ-7-11/2@)
Форма ОУ
Форма по КНД 1114608
 
(полное наименование органа,
 
осуществившего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
ОГРН
-------------
Код налогового органа
----
ИНН
----------
КПП
---------
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия1.2. Имя
1.3. Отчество 11.4. Пол
-
1 – мужской
2 – женский
1.5. Дата рождения
.
.
г.
1.6. Место рождения
1.7. Номер записи акта о рожденииНаименование органа, составившего актовую запись
1.8. Дата записи акта о рождении
.
.
г.
1.9. После установления отцовства
1.1. Фамилия1.2. Имя
1.3. Отчество 1
2. Сведения о родителях
2.1. Сведения о матери:2.2. Сведения об отце:
2.1.1. Фамилия
2.2.1. Фамилия
2.1.2. Имя
2.2.2. Имя
2.1.3. Отчество 1
2.2.3. Отчество 1
2.1.4. Дата рождения
.
.
г.
2.2.4. Дата рождения
.
.
г.
2.1.5. Место рождения
2.2.5. Место рождения
2.1.6. Гражданство2.2.6. Гражданство
1
1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства
1
1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства
Для иностранного гражданинаДля иностранного гражданина
код страны 2
---
код страны 2
---
2.1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:2.2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
2.1.7.1. Вид документа (код) 3
--
2.2.7.1. Вид документа (код) 3
--
2.1.7.2. Серия2.1.7.3. Номер
2.2.7.2. Серия2.2.7.3. Номер
2.1.7.4. Наименование органа и код подразделения,2.2.7.4. Наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ,
 
выдавшего документ,
 
2.1.7.5. Дата выдачи
.
.
г.
2.2.7.5. Дата выдачи
.
.
г.
 
2.1.8. Адрес места жительства 1 :2.2.8. Адрес места жительства 1 :
а) субъект Российской Федерации (код) 2
--
а) субъект Российской Федерации (код) 2
--
б) почтовый индекс
------
б) почтовый индекс
------
в) район
в) район
г) город или населенный пункт
г) город или населенный пункт
д) улица (проспект, переулок и т.д.)
д) улица (проспект, переулок и т.д.)
е) домж) корпус (строение)з) квартира
е) домж) корпус (строение)з) квартира
3. Основание для государственной регистрации установления отцовства
3.1. Совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от
.
.
г.
3.2. Заявление отца ребенка от
.
.
г.
3.3. Решение об установлении отцовства (факта признания отцовства)
(наименование суда)
3.3.1. Номер решения
3.3.2. Дата решения
.
.
г.
4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства
4.1. Серия4.2. Номер
4.3. Дата выдачи
.
.
г.
ДатаПодпись должностного лица
(подпись) (Ф.И.О.)