Действующий формат (c 01.06.15) Версия 1.0
Отпуск без сохранения заработной платы для иностранного работника, обучающегося в РФ
Приложение № 16
к приказу ФМС России от 28.06.2010 № 147
(в ред. Приказов ФМС России от 18.12.2013 № 688, от 08.12.2014 № 640)


УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТПУСКА БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ ОДНОГО
КАЛЕНДАРНОГО МЕСЯЦА В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА),
ОБУЧАЮЩЕМУСЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ИЛИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО ОСНОВНОЙ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ, ИМЕЮЩЕЙ ГОСУДАРСТВЕННУЮ АККРЕДИТАЦИЮ
Настоящее уведомление предоставляется в:
------------------------------------------
(наименование территориального органа ФМС России в соответствующем субъекте Российской Федерации)
1. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):
------------------------------------------
------------------------------------------
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
------------------------------------------
(Для юридических лиц номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, для индивидуальных предпринимателей - о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя)
------------------------------------------
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, при наличии - КПП)
------------------------------------------
------------------------------------------
(юридический адрес (для физического лица - адрес регистрации по месту жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
------------------------------------------
------------------------------------------
(фактический адрес (для физического лица - адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
Статус работодателя или заказчика работ (услуг):(нужное отметить  
V
  или  
X
 )
-
российское юридическое лицо
-
российское юридическое лицо с иностранными инвестициями (смешанный капитал)
-
иностранное юридическое лицо
-
российский гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
-
иностранный гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической
деятельности (ОКВЭД):  
2. Сведения о профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, в которой иностранный гражданин (лицо без гражданства) обучается по очной форме по основной профессиональной образовательной программе, имеющей государственную аккредитацию:
Наименование образовательной организации, в которой обучается иностранный гражданин (лицо без гражданства):
------------------------------------------
------------------------------------------
Адрес места учебы иностранного гражданина (лица без гражданства):
------------------------------------------
------------------------------------------
Основная профессиональная образовательная программа, имеющая государственную аккредитацию:
------------------------------------------
------------------------------------------
Срок обучения иностранного гражданина (лица без гражданства):
с
--
 число
--
 месяц
----
 год   по
--
 число
--
 месяц
----
 
3. Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства), обучающемся по очной форме по основной профессиональной образовательной программе, имеющей государственную аккредитацию, в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, с которым работодателем или заказчиком работ (услуг) заключен трудовой договор или гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг):
Фамилия  
--------------------------------------
Имя,  
--------------------------------------
Отчество (при наличии)  
----------------
  Пол:
-
  М  
-
  Ж  
Гражданство,  
------------------------------------
Дата рождения: число  
--
  месяц  
--
  год  
----
Место рождения
----------
------------------------------------------
Документ, удостоверяющий личность:   вид  
-------
  выдан: число
--
  месяц  
--
  год  
----
серия  
--------
  номер
-----------
ИНН (при наличии):  
------------
Профессия, специальность в соответствии с Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР), по которой иностранный гражданин (лицо без гражданства) осуществляет трудовую деятельность:
------------------------------------------
------------------------------------------
Дата заключения с иностранным гражданином (лицом без гражданства) трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг):
число
--
  месяц  
--
  год  
----
Планируемый период осуществления трудовой деятельности иностранным гражданином (лицом без гражданства) согласно трудовому договору или гражданско-правовому договору на выполнение работ (оказание услуг): лет
--
  месяцев
--
  недель
-
Отпуск без сохранения заработной платы предоставляется:
с
..------
  по
..------
Основание предоставления отпуска без сохранения заработной платы:
------------------------------------------
------------------------------------------
4. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)    
Серия:  Номер:   Выдан:     г.
Кем выдан:  
(подпись лица, направляющего
уведомление)
Место печати (для уведомляющей организации)