Действующий формат (c 13.11.15) Версия 5.01 Заявление о подтверждении права на уменьшение НДФЛ - 1110055
 
 
ИНН
------------
КПП
         
Стр.
Форма по КНД 1110055

Заявление
о подтверждении права на осуществление уменьшения исчисленной суммы налога на доходы
физических лиц на сумму уплаченных налогоплательщиком фиксированных авансовых платежей

Номер заявления 1
----------
Представляется в налоговый орган (код)
----
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
(наименование организации/фамилия, имя, отчество 2 физического лица 3)
уменьшить сумму налога на доходы физических лиц в
2015
году с доходов налогоплательщика/налогоплательщиков
на сумму уплаченных указанным налогоплательщиком/указанными налогоплательщиками фиксированных авансовых платежей запериод действия патента в соответствующем налоговом периоде.
Заявление составлено на
страницахс приложением подтверждающих документов или их копий на
---
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
-
1 - руководитель организации
2 - физическое лицо 3
3 - представитель
--------------------
--------------------
--------------------
(фамилия, имя, отчество 2 руководителя организации либо представителя полностью)
ИНН 
------------
Номер контактного телефона 
--------------------
Подпись   Дата
.
.
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
--------------------
--------------------
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
Настоящее заявление представлено (код)
на
страницах с приложением подтверждающих
документов или их копий на
листах
Дата представления
заявления
.
.
Зарегистрировано
за №
 
Фамилия, И.О.2 Подпись
1 Порядковый номер заявления в году.
2 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам заявления).
3 Физическое лицо - индивидуальный предприниматель, занимающийся частной практикой нотариус, адвокат, учредивший адвокатский кабинет, другое лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.
 
 
 
ИНН
------------
КПП
         
Стр.
Сведения о налогоплательщике, претендующем на уменьшение исчисленной суммы налога на доходы
физических лиц на сумму уплаченных фиксированных авансовых платежей 4

Фамилия, имя, отчество физического лица:
Фамилия
-----------------------------------
Имя
-----------------------------------
Отчество
-----------------------------------
ИНН
------------
Дата рождения
.
.
Сведения о документе, удостоверяющем личностьКод вида документа 5
--
Серия и номер
--------------------
Дата выдачи
.
.
Кем выдан
-----------------------------------

Фамилия, имя, отчество физического лица:
Фамилия
-----------------------------------
Имя
-----------------------------------
Отчество
-----------------------------------
ИНН
------------
Дата рождения
.
.
Сведения о документе, удостоверяющем личностьКод вида документа 5
--
Серия и номер
--------------------
Дата выдачи
.
.
Кем выдан
-----------------------------------

Фамилия, имя, отчество физического лица:
Фамилия
-----------------------------------
Имя
-----------------------------------
Отчество
-----------------------------------
ИНН
------------
Дата рождения
.
.
Сведения о документе, удостоверяющем личностьКод вида документа 5
--
Серия и номер
--------------------
Дата выдачи
.
.
Кем выдан
-----------------------------------
4 Заполняется необходимое количество листов с указанием всех необходимых реквизитов.
5 Указывается код вида документа, удостоверяющего личность: 10 - паспорт иностранного гражданина, 12 - вид на жительство в Российской Федерации,15 - разрешение на временное проживание в Российской Федерации, 62 - вид на жительство иностранного гражданина, 63 - свидетельство о регистрации по месту пребывания, 91 - иные документы.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
   (подпись)  (дата)