Действующий формат (c 01.01.16) Версия 1.0
Справка об остатках денежных средств на счетах
Форма Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 08.02.2016 N 33
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
(адрес места нахождения)
Справка
об остатках денежных средств на счетах
Банк (филиал банка)
(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации
кредитных организаций)
ИНН
----------
КПП
---------
БИК
---------
В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от
N
в отношении
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер
в территориальном органе Фонда
социального страхования
Российской Федерации
-------------
Код подчиненности
-----
ИНН/КИО
000000000000
КПП
---------
 
представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
123456
номер счета дата открытия
счета (дд.мм.гг)
дата закрытия
счета (дд.мм.гг)
вид счета цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) остаток денежных средств на счете *
Информация по следующим счетам отсутствует:
--------------------
---
(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.
Указанная информация представляется по состоянию на
"" 20 г.

Уполномоченный представитель банка (филиала банка)
(должность)(ФИО)(подпись)(дата)
М.П.
________________
* Суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета.