Действующий формат (c 01.08.16) Версия 1.0
Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1.   
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета
Принадлежность к гражданству:
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личностьСВИД.РОЖДЕН.ИНОСТР.ГОСУД.
Cерия  НомерДата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
     
муж.
     
жен.

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного
лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес места фактического проживания
адрес места нахождения организации
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителяСВИД.РОЖДЕН.ИНОСТР.ГОСУД.
Cерия  НомерДата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
Cерия  НомерДата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
 
3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах)::
     
назначить страховую пенсию по старости с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
     
назначить страховую пенсию по инвалидности с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
     
назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
     
назначить долю страховой пенсии по старости;
     
назначить накопительную пенсию.
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств) :
     
учесть,
     
не учитывать;
     
назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить социальную пенсию по старости;
     
назначить социальную пенсию по инвалидности;
     
назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца;
     
назначить социальную пенсию детям, оба родителя которых неизвестны;
     
назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;
     
назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;
 V  
произвести перевод с
 
(вид пенсии)
установленной в соответствии с
 
(законодательный акт)
на пенсию
 
(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
     
установить федеральную социальную доплату к пенсии
(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
     
 
(дополнительный выбор)
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты) :
а)
     
не работаю,
     
работаю;
б) на моем иждивении находятся  нетрудоспособных членов семьи;
(указывается количество, в случае отсутствия – слово «нет»)
в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):
фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождениидата рождениястраховой номер индивидуального лицевого счета
   
   
г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
в период с   по   ;
д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей” (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
в период с   по   , с   по   ;
е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):
фамилия, имя, отчество (при наличии)страховой номер индивидуального лицевого счетав период
спо
    
ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
     
 не являюсь,
     
 являюсь   ;
(название государства)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
 умерший кормилец не являлся, умерший кормилец являлся
 ,
(название государства)
сведений не имею
з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:
     
не являюсь,
     
являюсь  ,
(вид пенсии)
     
являлся  ;
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
 умерший кормилец не являлся, умерший кормилец являлся
 ,
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
сведений не имею
и) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
     
не являюсь,
     
являюсь,
     
являлся;
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
 умерший кормилец не являлся, умерший кормилец являлся,
сведений не имею
к) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца, вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению) :
не вступал(а),вступал(а);
л) одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):
не имею,имею;
м) согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);
н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы: (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
не замещаю,замещаю,замещал;
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
 умерший кормилец не замещал, умерший кормилец замещал,
сведений не имею
о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):
согласен,не согласен;
п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос * (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
девичья фамилия материлюбимое блюдо,
кличка домашнего питомца,Ваш любимый писатель,
номер школы, которую Вы закончили,
(указать ответ на секретный вопрос)
вариант 2: секретный код *.
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
5. Я предупрежден:
    а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях»), пункт статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
    б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
    в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации).
    г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
    д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте “п” пункта 4 настоящего заявления;
    е)  
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/пНаименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
 
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть))
б)
     
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
 ,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть))
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
 .
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления, подтверждаю.
Дата заполнения заявления Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
   .  . 
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Принял
Подпись специалистаРасшифровка подписи