Действующий формат (c 01.08.16) Версия 1.0
Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1.   
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета
Принадлежность к гражданству:
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личностьСВИД.РОЖДЕН.ИНОСТР.ГОСУД.
Cерия  НомерДата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
     
муж.
     
жен.

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного
лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес места фактического проживания
адрес места нахождения организации
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителяСВИД.РОЖДЕН.ИНОСТР.ГОСУД.
Cерия  НомерДата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
Cерия  НомерДата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
 
3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах)::
     
назначить страховую пенсию по старости с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
     
назначить страховую пенсию по инвалидности с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
     
назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
     
назначить страховую пенсию по старости;
     
установить фиксированную выплату к страховой пенсии по старости;
     
назначить долю страховой пенсии по старости;
     
назначить накопительную пенсию.
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств) :
     
учесть,
     
не учитывать;
     
назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
     
назначить социальную пенсию по старости;
     
назначить социальную пенсию по инвалидности;
     
назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца;
     
назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;
     
назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;
 V  
произвести перевод с
 
(вид пенсии)
установленной в соответствии с
 
(законодательный акт)
на пенсию
 
(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
     
установить федеральную социальную доплату к пенсии
(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
     
 
(дополнительный выбор)
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты) :
а)
     
не работаю,
     
работаю;
б) на моем иждивении находятся  нетрудоспособных членов семьи;
(указывается количество, в случае отсутствия – слово «нет» )
в) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
     
не являюсь
     
являюсь;
 
(государство)
г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей»:
     
не являюсь
     
являюсь;
 
(вид пенсии)
     
являлся
 
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
     
не являюсь,
     
являюсь,
     
являлся;
5. Я предупрежден:
    о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях»), пункт статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
    б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
    в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации).
    г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
    д)  
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/пНаименование документа

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
 
(адрес электронной почты гражданина (его представителя))

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления, подтверждаю.
Дата заполнения заявления Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
   .  . 
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Принял
Подпись специалистаРасшифровка подписи