Действующий формат (c 01.01.17) Версия 5.01
Заявление ФЛ о постановке (снятии с учета) в НО в качестве плательщика страховых взносов - 1112525
ИНН1
------------
Стр.
Форма по КНД 1112525
Заявление
физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе
в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
Код налогового органа  
----
Прошу
-
  1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
  2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
  3 - поставить на учет в качестве медиатора
  4 - снять с учета в качестве медиатора
Фамилия
----------------------------------------
Имя
----------------------------------------
Отчество 2
----------------------------------------
Настоящее заявление составлено на
3--
страницах
с приложением копии документа3 на
---
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
-
1 - физическое лицо
2 - представитель физического лица3
--------------------
--------------------
--------------------
(фамилия, имя, отчество2 представителя полностью)
ИНН представителя1
------------
Номер контактного телефона
--------------------
Подпись Дата
.
.

Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
--------------------
--------------------
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
Настоящее заявление представлено (код)
на
страницах
с приложением копии документа на
листах
Дата представления
заявления
.
.
Зарегистрировано
за №
 
Фамилия, И.О.2 Подпись
1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
3 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
 
 
 
ИНН1
------------
Стр.
Фамилия  И.  О.2 
Пол
-
  1 - мужской, 2 - женский Дата рождения  
.
.
Место рождения
Вид документа, удостоверяющего личность (код)
--
Серия и номер
-------------------------
Наименование органа, выдавшего документ
----------------------------------------
----------------------------------------
Код подразделения
-------
Дата выдачи  
.
.
Наличие гражданства
-
  1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны3  
---
Адрес в Российской Федерации
-
  1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
Почтовый индекс
------
Код региона  
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный пункт
(село, поселок)
----------------------------------
Улица
(проспект, переулок)
----------------------------------
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса
(строения)
--------
Номер квартиры
--------
1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
3 Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ). При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей документ, удостоверяющий его личность.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
   (подпись)  (дата) 
 
 
 
ИНН1
------------
Стр.
Фамилия  И.  О.2 

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина России, представившего документ, удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по месту пребывания (при отсутствии места жительства):
Вид документа (код)
--
Серия и номер
-------------------------
Наименование органа, выдавшего документ
----------------------------------------
----------------------------------------
Дата выдачи  
.
.
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания)  
.
.

Адрес для взаимодействия с физическим лицом, проживающим не по адресу места жительства (места пребывания), если заявление направлено по почте
Почтовый индекс
------
Код региона  
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный пункт
(село, поселок)
----------------------------------
Улица
(проспект, переулок)
----------------------------------
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса
(строения)
--------
Номер квартиры
--------
1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
   (подпись)  (дата)