Действующий формат (c 01.01.17) Версия 1.0
Заявление о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения
  
 
Руководителю 
 
  (должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
 
Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения


Страхователь,
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой
страховых взносов ,
код подчиненности ,
ИНН ,
КПП ,
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица
,
в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
 
в банке
   (полное наименование банка)
ИННКППкорр/счет
БИКОКТМО № лицевого счета *
(наименование финансового органа)
      
(должность руководителя организации
(обособленного подразделения)) **
 (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Главный бухгалтер ***       
  (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный
представитель страхователя
      
  (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя 
 
   Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены
     
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Приложение 1
к Заявлению о выделении
необходимых средств на выплату
страхового обеспечения
Справка-расчет,
представляемая при обращении за выделением средств на выплату
страхового обеспечения
(руб. коп.)
Наименование показателя Код
строки
СуммаНаименование показателя Код
строки
Сумма
123123
Задолженность за страхователем
на начало расчетного периода
1 Задолженность за
территориальным органом
Фонда на начало
расчетного периода
11
Начислено к уплате
страховых взносов, всего
2 Расходы на цели обязательного
социального страхования,
всего
12
в т.ч. за последние 3 месяца
отчетного периода
   1 месяц
3 в т.ч. за последние 3 месяца
отчетного периода
   1 месяц
13
   2 месяц 4    2 месяц 14
   3 месяц 5    3 месяц 15
Доначислено страховых
взносов
6 Уплачено страховых
взносов
16
Не принято к зачету
расходов
7 в т.ч. за последние 3 месяца
отчетного периода
   1 месяц
17
   2 месяц 18
   3 месяц 19
Получено от
территориального органа
Фонда в возмещение
произведенных расходов
8 Сумма списанной задолженности
страхователя
20
Возврат (зачет) сумм излишне
уплаченных (взысканных)
страховых взносов
9
Задолженность за
территориальным органом
Фонда на конец отчетного
(расчетного) периода
10 Задолженность за страхователем
на конец отчетного (расчетного) периода
21
Приложение 2
к Заявлению о выделении
необходимых средств на выплату
страхового обеспечения
Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования
и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
(руб. коп.)
Наименование статей расходов Код
строки
Количество дней,
выплат, пособий
Расходы
всего в т.ч. за счет средств,
финансируемых из
федерального бюджета
12345
Пособия по временной нетрудоспособности (без учета
пособий, выплаченных в пользу работающих
иностранных граждан и лиц без гражданства, временно
пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц,
являющихся гражданами государств-членов ЕАЭС*)
(число случаев ()
1
из них:
по внешнему совместительству
(число случаев ()
2
Пособия по временной нетрудоспособности
работающим иностранным гражданам и лицам без
гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС
(число случаев ()
3 X
из них:
по внешнему совместительству
(число случаев ()
4 X
По беременности и родам
(число случаев ()
5
из них:
по внешнему совместительству
(число случаев ()
6
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки
беременности
7 X
Единовременное пособие при рождении
ребенка
8 X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(количество получателей ()
9
в том числе:
по уходу за первым ребенком
(количество получателей ()
10
по уходу за вторым и последующими детьми
(количество получателей ()
11
Социальное пособие на погребение или возмещение
стоимости гарантированного перечня услуг
по погребению
12 X
Оплата дополнительных выходных
дней для ухода за детьми-инвалидами
13
Страховые взносы в государственные
внебюджетные фонды, начисленные
на оплату дополнительных выходных дней
для ухода за детьми-инвалидами
14 X
Итого:15 X