Приложение 2
к приказу Минприроды России
от 09.01.2017 №3
(Форма) | ДЕКЛАРАЦИЯ
о плате за негативное воздействие на окружающую среду* | | за г. | | | | Вид документа: первичный | | корректирующий | | / | - | (нужное отметить знаком V) | | | 2 | | Декларация представляется: | | в | | | (наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования) | | | 3 | | Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование | | | | 4 | Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя | | | | 5 | | Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: | | , , | | | | | Код города и номер контактного телефона: | | | Идентификационный номер налогоплательщика | | | | Код причины постановки на учет | | | | | 9 | | Декларация составлена на | | страницах | с приложением подтверждающих
документов или их копий на | | листах | | | | | Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей Декларации, подтверждаю: | Руководитель юридического лица или
лицо, уполномоченное на осуществление действий на
составление декларации о плате от имени юридического
лица, либо индивидуальный предприниматель | | | (фамилия, имя, отчество) | | | г. | | (подпись) | цифрами: день, месяц, год | Руководитель обособленного подразделения
организации (по доверенности) | | | (фамилия, имя, отчество) | | | г. | | (реквизиты доверенности, подпись) | цифрами: день, месяц, год | | Исполнитель | | | (фамилия, имя, отчество) | | | г. | | (подпись) | цифрами: день, месяц, год | | Главный бухгалтер (при наличии) | | | (фамилия, имя, отчество) | | | г. | | (подпись) | цифрами: день, месяц, год | | М.П. | | | заполняется должностным лицом территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования | | | | Декларация представлена: | | г. | | цифрами: день, месяц, год | уполномоченным
представителем | | по почте | | на | | страницах. | | (нужное отметить знаком X) | Зарегистрирован за № | | | | | | (фамилия, и. о. и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования) | | (подпись) | | |
| Расчет суммы платежа, подлежащей уплате в бюджет** | | Показатели | Код
строки | Значения показателей | Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное воздействие
на окружающую среду | 010 | | Сумма платы, исчисленная без учета корректировки
ее размера, всего (020 = 021 + 022 + 023 + 024) | 020 | | | в том числе: плата за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными объектами (далее соответственно - плата за выбросы, выбросы) (040) | 021 | | | плата за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (060) | 022 | | | плата за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты (далее - плата за сбросы, сбросы) (080) | 023 | | | плата за размещение отходов производства и потребления (далее соответственно - плата за размещение отходов, отходы) (100) | 024 | | | КБК: плата за выбросы | 030 | | | ОКТМО | 031 | | Сумма плата за выбросы
всего (040=041+042+043) | 040 | | | в том числе: плата за выбросы в пределах ПДВ | 041 | | | плата за выбросы в пределах лимитов на выбросы загрязняющих веществ (ВСВ) | 042 | | | плата за выбросы, превышающие установленные разрешениями на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух (далее - сверх лимита на выбросы) | 043 | | | КБК: плата за выбросы ПНГ | 050 | | | ОКТМО | 051 | | Сумма плата за выбросы ПНГ
всего (060=061+062+063) | 060 | | | в том числе: плата за выбросы ПНГ в пределах ПДВ | 061 | | | плата за выбросы ПНГ в пределах лимитов на выбросы загрязняющих веществ (ВСВ) | 062 | | | плата за выбросы ПНГ сверх лимита на выбросы | 063 | | | | |
| КБК: плата за сбросы | 070 | | | ОКТМО | 071 | | Сумма плата за сбросы
всего (080=081+082+083) | 080 | | | в том числе: плата за сбросы в пределах НДС | 081 | | | плата за сбросы в пределах лимитов на сбросы загрязняющих веществ (ВСС) | 082 | | | плата за сбросы, превышающие установленные разрешениями на сброс загрязняющих веществ (далее - сверх лимита на сбросы) | 083 | | | КБК: плата за размещение отходов | 090 | | | ОКТМО | 091 | | Сумма плата за размещение отходов,
всего (100=101+102) | 100 | | | в том числе: плата за размещение отходов в пределах установленного лимита на их размещение | 101 | | | плата за размещение отходов сверх установленного лимита на их размещение | 102 | | | Сумма средств на выполнение мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду, всего (110=111+112+113+114) | 110 | | | в том числе: платы за выбросы | 111 | | | платы за выбросы ПНГ | 112 | | | платы за cбросы | 113 | | | платы за размещение отходов | 114 | | Сумма платы, исчисленная с учетом корректировки ее размера
(120=121+122+123+124) | 120 | | | в том числе: плата за выбросы | 121 | | | плата за выбросы ПНГ | 122 | | | плата за сбросы | 123 | | | плата за размещение отходов | 124 | | | | |
Сумма платы, подлежащей внесению в бюджет,
всего (130=131+132+133+134) | 130 | | | в том числе: плата за выбросы | 131 | | | плата за выбросы ПНГ | 132 | | | плата за сбросы | 133 | | | плата за размещение отходов | 134 | | | Сведения о суммах внесенных авансовых платежей: | 140 | | | за выбросы | 141 | | | 1 квартал | | | 2 квартал | | | 3 квартал | | | за выбросы загрязняющих веществ при сжигании и (или) рассеивании попутного нефтяного газа | 142 | | | 1 квартал | | | 2 квартал | | | 3 квартал | | | за сбросы | 143 | | | 1 квартал | | | 2 квартал | | | 3 квартал | | | за размещение отходов | 144 | | | 1 квартал | | | 2 квартал | | | 3 квартал | | Итоговая сумма платы для внесения
за отчетный период: | 150 | | | в том числе: плата за выбросы | 151 | | | плата за выбросы ПНГ | 152 | | | плата за сбросы | 153 | | | плата за размещение отходов | 154 | | | | |
Итоговая сумма платы для возврата и/или
зачета | 160 | | | в том числе: плата за выбросы | 161 | | | плата за выбросы ПНГ | 162 | | | плата за сбросы | 163 | | | плата за размещение отходов | 164 | | | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | | | | | (подпись) | цифрами: день, месяц, год | | | | |
Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в
атмосферный воздух стационарными объектами | | Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду | | | Адрес места нахождения объекта | | | Разрешение на выброс от | | № | | Срок действия | - | | №
п/п | Наименование загрязняющего вещества | Установленные выбросы (тонн): | Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн) | в том числе: | Ставка платы, (руб./ тонна) | Коэффициент к ставке платы за выброс: | Дополнительный коэффициент (Кот) | Сумма платы за (руб.): | Сумма платы, всего (руб.) | | ПДВ | ВСВ | ПДВ | в пределах ВСВ | сверхлимит | в пределах ПДВ (Кнд) | в пределах ВСВ (Квр) | сверхлимит (Кпр) | ПДВ | в пределах ВСВ | сверхлимит | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | Исполнитель | | | | | (подпись, ф. и. о.) | | цифрами: день, месяц, год | | | Стационарный источник | | № | | ОКТМО стационарного источника | | | 1 | | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 5 | 25 | | - | - | - | - | | Итого | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | Итого по стационарным источникам | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | в том числе: | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
Раздел 1.1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на
факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при непревышении объема,
соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания | | Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду | | | Адрес места нахождения объекта | | | Разрешение на выброс от | | № | | Срок действия | - | | | Метод расчета интегрального показателя сжигания | | | | объем добычи попутного нефтяного газа | | объем сжигания попутного нефтяного газа | | объем использования попутного нефтяного газа | | | технологические потери | | уровень использования попутного нефтяного газа | | | №
п/п | Наименование вещества | Установленные выбросы (тонн): | Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн) | в том числе: | Ставка платы, (руб./ тонна) | Коэффициент к ставке платы за выброс: | Дополнительный коэффициент (Кот) | Сумма платы за (руб.): | Сумма платы, всего (руб.) | | ПДВ | ВСВ | ПДВ | в пределах ВСВ | сверхлимит | в пределах ПДВ (Кнд) | в пределах ВСВ (Квр) | сверхлимит (Кпр) | ПДВ | в пределах ВСВ | сверхлимит | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | Исполнитель | | | | | (подпись, ф. и. о.) | | цифрами: день, месяц, год | | | Источник сжигания и (или) рассеивания | | № | | ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания | | | 1 | | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 5 | 25 | | - | - | - | - | | Итого | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | |
Раздел 1.2. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании
на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при превышении объема,
соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания | | Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду | | | Адрес места нахождения объекта | | | Разрешение на выброс от | | № | | Срок действия | - | | | Метод расчета интегрального показателя сжигания | | | | объем добычи попутного нефтяного газа | | объем сжигания попутного нефтяного газа | | объем использования попутного нефтяного газа | | | технологические потери | | уровень использования попутного нефтяного газа | | | №
п/п | Наименование вещества | Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн) | Ставка платы, (руб./ тонна) | Повышающий коэффициент (Кпр) | Дополнительный коэффициент (Кот) | Дополнительный коэффициент (К) | Сумма платы за сверхлимит, всего (руб.) | Показатель покрытия затрат (I) | Разница (1 –(I)) | Дополнительный коэффициент (К) с учетом показателя (I) | Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (I)(руб.) | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | Исполнитель | | | | | (подпись, ф. и. о.) | | цифрами: день, месяц, год | | | Источник сжигания и (или) рассеивания | | № | | ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания | | | 1 | | - | - | 25 | | - | - | - | - | - | - | | Итого | X | X | X | X | X | - | X | X | X | - | | Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания | X | X | X | X | X | - | X | X | X | - | |
| Раздел 2. Расчет суммы платы за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты | | Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду | | | Адрес места нахождения объекта | | | Разрешение на сброс от | | № | | Срок действия | - | | №
п/п | Наименование загрязняющего вещества | Установленные сбросы (тонн): | Фактический сбросы загрязняющего вещества в водные объекты (тонн) | в том числе: | Ставка платы, (руб./ тонна) | Коэффициент к ставке платы за сброс: | Коэффициент пересчета ставки платы по взвешенным веществам (Кп) | Дополнительный коэффициент (Кот) | Сумма платы за (руб.): | Сумма платы, всего (руб.) | | НДС | ВСС | НДС | в пределах ВСС | сверхлимит | в пределах НДС (Кнд) | в пределах ВСС (Квр) | сверхлимит (Кпр) | НДС | ВСС | сверхлимит | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | Исполнитель | | | | | (подпись, ф. и. о.) | | цифрами: день, месяц, год | | | Выпуск | | № | | ОКТМО выпуска | | | 1 | | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 5 | 25 | - | | - | - | - | - | | 2 | | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 5 | 25 | - | | - | - | - | - | | Итого | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | Итого по всем выпускам | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - | - | - | - | | в том числе: | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| Раздел 3. Расчет суммы платы за размещение отходов производства и потребления (далее - отходы) | | Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду | | | Адрес места нахождения объекта | | | Документ об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение | | № | | | | | | Реквизиты отчетности об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов | .. | № | | | Отчетный год: , кем принят: , электронный id: | | Наименование объекта размещения отходов | | Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения) | | | Адрес места нахождения объекта размещения отходов | | | Характеристика объекта размещения отходов: | | Включен в государственный реестр
объектов размещения отходов | | Не включен в государственный реестр
объектов размещения отходов | | | Не оказывает негативное воздействие
на окружающую среду | | Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования | | об исключении негативного воздействия на окружающую среду | | №
п/п | Наименование вида отходов | Код отходов в соответствии с ФККО | Класс опасности отходов в соответствии с ФККО | Установленный лимит на размещение отходов (тонн) | Движение отходов, образованных в отчетном периоде (тонн) | Размещено в отчетном периоде, передано другим организациям в целях размещения | | образовалось за отчетный период | утилизировано в отчетном периоде, в том числе передано в целях утилизации | обезврежено в отчетном периоде, в том числе передано в целях обезвреживания | фактически накоплено отходов предыдущего отчетного периода, не утилизированных в течение 11 месяцев | фактический остаток отходов на конец отчетного периода, срок накопления которых не превышает 11 месяцев | передано оператору/региональному оператору по обращению с твердыми коммунальными отходами | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | Исполнитель | | | | | (подпись, ф. и. о.) | | цифрами: день, месяц, год | | | 1 | | | | - | - | - | - | - | - | - | - | | Итого | | X | X | X | X | X | X | X | X | X | | Всего по тем классам опасности отходов, по которым осуществляется корректировка размера платы, | | X | X | X | X | X | X | X | X | X | | в том числе: | | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| Раздел 3.1. Расчет суммы платы за размещение твердых коммунальных отходов | | Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду | | | Адрес места нахождения объекта | | | Наименование объекта размещения отходов | | Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения) | | | Адрес места нахождения объекта размещения отходов | | | Лицензия на деятельность по размещению отходов I-IV классов опасности | | № | | | | Характеристика объекта размещения отходов: | | Включен в государственный реестр
объектов размещения отходов | | Не включен в государственный реестр
объектов размещения отходов | | | Не оказывает негативное воздействие
на окружающую среду | | Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования | | об исключении негативного воздействия на окружающую среду | | №
п/п | Наименование вида отходов | Код отходов в соответствии с ФККО | Класс опасности отходов в соответствии с ФККО | Принято отходов в целях размещения в отчетном периоде (тонн) | Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (руб./тонна) | Дополнительный коэффициент к ставке платы при размещении отходов (Кот) | Сумма платы за размещение отходов (руб.) | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | | Исполнитель | | | | | (подпись, ф. и. о.) | | цифрами: день, месяц, год | | | Всего: | X | X | X | X | - | |
