Действующий формат (c 01.10.14) Версия 3.03
Протокол согласования цен лекарственных препаратов
    УТВЕРЖДЕНО
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 29.10.2010 №865
(с изм. в ред. Постановления Правительства
Российской Федерации
от 03.02.2016 №58)
  ПРОТОКОЛ согласования цен поставки лекарственных препаратов,включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
 
 
АО Матрена
поставщик
ООО "Фирма"
получатель
 
Торговое наименование, лекарственная форма,
дозировка, количество в потребительской упаковке
СерияПроизводительЗарегистрированная предельная отпускная цена, установленная производителем (рублей)Фактическая отпускная цена, установленная производителем, без НДС (рублей)Размер фактической оптовой надбавки организации оптовой торговлиФактическая отпускная цена, установленная организацией оптовой торговли, без НДС (рублей)Размер фактической оптовой надбавки организации оптовой торговлиФактическая отпускная цена, установленная организацией оптовой торговли, без НДС (рублей)Суммарный размер фактических оптовых надбавок, установленных организациями оптовой торговлиРазмер фактической розничной надбавки, установленной организацией розничной торговлиФактическая отпускная цена, установленная организацией розничной торговли, без НДС (рублей)Фактическая отпускная цена, установленная организацией оптовой торговли, с НДС (рублей)
%Руб%Руб%Руб%Руб
1234567891011121314151617
АМБРОБЕНЕ 0,015/5МЛ 100МЛ СИРОПR1111Меркле ГмбХ100.0065.603.645.0069.703.645.0069.707.285.001 000.00
Иванов Иван ИвановичПетров Иван Иванович
(Подпись уполномоченного лица поставщика)(ф.и.о.)(Подпись уполномоченного лица покупателя)(ф.и.о.)
(дата)(дата)