Действующий формат (c 01.06.12) Версия 5.01
Заявление о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес - 1110008
ИНН
----------
КПП
---------
Стр.
Код по КНД 1110008
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес
код налогового
органа
----

В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации и наличием
лицензии1
----------
дата выдачи
.
.
разрешения2
----------
дата выдачи
.
.
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать объекты налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению к настоящему заявлению
Приложение к заявлению составлено на
страницах           с приложением копии документа3 на
---
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
-
3 - руководитель организации;
4 - представитель организации.1
--------------------
--------------------
--------------------
(фамилия, имя, отчество полностью)
ИНН4
------------
Номер контактного телефона
--------------------
 
.
.
(подпись)(дата)
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
--------------------
--------------------
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления

Данное заявление представлено (код)

с приложением на
страницах

с приложением копии документов на
листах

Дата представления
заявления
.
.

Зарегистрировано
за №







 
(фамилия, И.О.) (подпись)
 
ИНН
----------
КПП
---------
Стр.
лист А

Сведения об игровых столах:1


Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс
------
 Код региона
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный
пункт
----------------------------------
Улица (проспект, переулок и т.д.)
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса (строения)
--------
Номер офиса
--------


Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2
--
Количество игровых столов
----

Итого игровых столов3
----
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
(подпись)
1 При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
2 Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
3 В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
 
 
 
ИНН
----------
КПП
---------
Стр.
лист Б

Сведения об игровых автоматах:1

Итого игровых автоматов2
----

Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс
------
 Код региона
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный
пункт
----------------------------------
Улица (проспект, переулок и т.д.)
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса (строения)
--------
Номер офиса
--------


Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------

Заводской номер
-------------------------
Количество игровых автоматов
----
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
(подпись)
1 При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов заполняется необходимое количество листов Б.
2 В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б с указанием общего количества игровых автоматов на первом из этих листов Б.
 
 
 
ИНН
----------
КПП
---------
Стр.
лист В

Сведения о процессинговых центрах тотализатора (букмекерских конторах),
пунктах приема ставок тотализатора (букмекерских конторах):1



Код вида объекта налогообложения2
-
Количество единиц
----
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс
------
 Код региона
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный
пункт
----------------------------------
Улица (проспект, переулок и т.д.)
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса (строения)
--------
Номер офиса
--------
Код вида объекта налогообложения2
-
Количество единиц
----
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс
------
 Код региона
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный
пункт
----------------------------------
Улица (проспект, переулок и т.д.)
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса (строения)
--------
Номер офиса
--------
Код вида объекта налогообложения2
-
Количество единиц
----
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс
------
 Код региона
--
Район
----------------------------------
Город
----------------------------------
Населенный
пункт
----------------------------------
Улица (проспект, переулок и т.д.)
----------------------------------
Номер дома (владения)
--------
Номер корпуса (строения)
--------
Номер офиса
--------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
(подпись)
1 В случае, если количество указанных видов объектов налогообложения составляет более трех, заполняется необходимое количество листов В.
2 Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора;
                            2 - процессинговый центр букмекерской конторы;
                            3 - пункт приема ставок тотализатора;
                            4 - пункт приема ставок букмекерской конторы.