Устаревший (01.01.10 - 31.12.15) Версия 0.1
Отчет по ОСС на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (форма 4А-ФСС)
Приложение №1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26.10.2009 г. № 847н
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно, не позднее
15 января года, следующего за отчетным годом,
в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации по месту
регистрации
Регистрационный номер страхователя
----------
Код подчиненности
-----
ИНН
000000000000
ОГРНИП
000000000000000
ОТЧЕТ (РАСЧЕТ),
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ
В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ
С МАТЕРИНСТВОМ
за год
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Место жительства 
 
Дата представления отчета (расчета)..
Принято:
(заполняется работником территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
Дата принятия
(Ф.И.О.) (подпись)
Место для штампа
СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 1
Стоимость страхового
года (сумма)*
Код
строк
Перечислено**
платежный документномердатасумма
123456
0.001..0.00
2..0.00
3..0.00
4..0.00
5..0.00
6..0.00
7..0.00
8..0.00
9..0.00
10..0.00
11..0.00
12..0.00
ИТОГО (стр.1 - 12) 13 Х Х Х
* Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
** Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов.
РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 2
Наименование статей Код
строк
Выплачено
территориальным
органом Фонда
(сумма)
123
Пособие по временной нетрудоспособности
(число случаев )
10.00
Пособие по беременности и родам20.00
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - всего (стр.4, 5) 3
из них:
по уходу за первым ребенком
40.00
по уходу за вторым и последующими детьми50.00
Единовременное пособие при рождении ребенка60.00
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности70.00
Социальное пособие на погребение80.00
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр.1, 2, 3, 6, 7, 8) 9
(Ф.И.О. физического листа) (подпись) (номер контактного телефона)
М.П.""  г.