Действующий формат (c 06.09.12) Версия 1.0
Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления
Фондом социального страхования Российской
Федерации государственной услуги по установлению
скидки к страховому тарифу на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 06.09.2012 № 177н
Форма
Руководителю
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
нагод
(полное наименование страхователя)
ИНН
000000000000
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования
Российской Федерации
0000000000
Дата государственной регистрации
 
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности
 
Код по ОКВЭД
--------
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на год.
(подпись страхователя) (Ф.И.О. страхователя)
"01"января 2014 год
(дата)
Заявление принял
" "  год
(Ф.И.О.) (подпись) (дата приема заявления)