Действующий формат (c 01.08.16) Версия 1.0
Заявление о доставке пенсии
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 ноября 2016 г. № 600н
Форма
 
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1.   
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета
Принадлежность к гражданству:
(указывается гражданство)
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
номер телефона
адрес электронной почты
Наименование документа, удостоверяющего личность
Cерия, номер    Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

         
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес места фактического проживания
адрес места нахождения организации
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Cерия, номер    Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
Cерия, номер    Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
 
3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату):
     
пенсионеру;
     
представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)
поместу жительства, месту пребывания месту фактического проживания,
месту нахождения организации (заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
     
через организацию почтовой связи: 
 
(указывается наименование организации осуществляющей доставку пенсии)
     
путем вручения в кассе организации
     
путем вручения на дому  
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
     
через кредитную организацию: 
 
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет  
 
(указывается номер счет получателя)
     
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: 
 
(указывается наименование организации осуществляющей доставку пенсии)
     
путем вручения в кассе организации
     
путем вручения на дому  
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
        4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ “О страховых пенсиях” (далее - Федеральный закон “О страховых пенсиях”). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
пенсионеру; представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)
через организацию почтовой связи: 
 
(указывается наименование организации осуществляющей доставку пенсии)
     
путем вручения в кассе организации
     
путем вручения на дому  
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
     
через кредитную организацию: 
 
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет  
 
(указывается номер счет получателя)
     
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: 
 
(указывается наименование организации осуществляющей доставку пенсии)
     
путем вручения в кассе организации
     
путем вручения на дому  
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
5. Я предупрежден:
        о необходимости извещать территориальный орган ПФР о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее-Федеральный закон «О страховых пенсиях»), пункт статьи 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее-Федеральный закон «О накопительной пенсии»);
        о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
        о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»);
        о необходимости извещать территориальный орган ПФР о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
        о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления её на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
        о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.
        В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
        С положениями, указанными в пункте 5 настоящего заявления ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
 
Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Принял
Подпись специалистаРасшифровка подписи