Действующий формат (c 01.06.16) Версия 1.0
Формы отчетности о доп. проф. образовании мед. работников, по приобретению, ремонту мед. оборудования
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 26 мая 2016 г. N 105
ФОРМЫ
отчетности о реализации мероприятий по организации
дополнительного профессионального образования медицинских
работников по программам повышения квалификации, а также
по приобретению и проведению ремонта медицинского
оборудования и использовании предоставленных
средств для их финансового обеспечения
На 120года
Наименование субъекта отчетности
Таблица 1. Реализация мероприятий по организации
дополнительного профессионального образования медицинских
работников по программам повышения квалификации,
а также по приобретению и проведению ремонта
медицинского оборудования
Медицинская организация (наименование, код ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак) Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования
медицинских работников по программам повышения квалификации
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы, продолжительность повышения квалификации, специальность подготовки (повышения квалификации) медицинского(их) работника(ов) Наименование образовательной организации Количество медицинских работников (количество человек) Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
в соответствии с планом мероприятий прошедших повышение квалификации по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом в соответствии с планом мероприятий в соответствии с заключенным(и) договором(ами) использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего в том числе на выплату аванса(ов) по договору(ам)
123456789
, , ,
Продолжение таблицы 1
Медицинская организация (наименование, код ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак) Реализация мероприятий по приобретению медицинского оборудования
Наименование медицинского оборудования Количество медицинского оборудования (количество единиц) Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
в соответствии с планом мероприятий приобретенного по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом в соответствии с планом мероприятий в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами) использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам)
110111213141516
, , ,
Окончание таблицы 1
Медицинская организация (наименование, код ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак) Реализация мероприятий по приобретению медицинского оборудования
Наименование медицинского оборудования Количество медицинского оборудования (количество единиц) Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
в соответствии с планом мероприятий отремонтированного по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом в соответствии с планом мероприятий в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами) использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам)
117181920212223
, , ,
 
Таблица 2. Использование предоставленных средств
для финансового обеспечения мероприятий по организации
дополнительного профессионального образования медицинских
работников по программам повышения квалификации,
а также по приобретению и проведению ремонта
медицинского оборудования
Наименование показателякод
строки
сумма средств
(рублей)
123
Остаток средств нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного медицинского страхования
на начало отчетного периода, всего
том числе:
01
в медицинских организациях01.1
Поступило средств в нормированный страховой запас
территориального фонда обязательного медицинского страхования,
всего,
в том числе:
02
от медицинских организаций,
из них:
02.1
по результатам проведения медико-экономического контроля 02.1.1
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими
организациями, выявленных в результате проведения
экспертизы качества медицинской помощи
02.1.2
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими о
рганизациями, выявленных в результате проведения
медико-экономической экспертизы
02.1.3
поступивших в результате уплаты медицинской организацией
штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или о
казание медицинской помощи ненадлежащего качества
02.1.4
от страховых медицинских организаций,
из них:
02.2
по результатам проведения медико-экономического контроля 02.2.1
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими
организациями, выявленных в результате проведения
экспертизы качества медицинской помощи
02.2.2
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими о
рганизациями, выявленных в результате проведения
медико-экономической экспертизы
02.2.3
поступивших в результате уплаты медицинской организацией
штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или о
казание медицинской помощи ненадлежащего качества
02.2.4
Направлено средств нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного медицинского страхования в
медицинские организации, всего,
в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:
03
организации дополнительного профессионального
образования медицинских работников по программам
повышения квалификации
03.1
приобретению медицинского оборудования 03.2
проведению ремонта медицинского оборудования 03.3
Поступило средств нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного медицинского страхования в
медицинские организации, всего,
том числе для финансового обеспечения мероприятий по:
04
организации дополнительного профессионального
образования медицинских работников по программам
повышения квалификации
04.1
приобретению медицинского оборудования 04.2
проведению ремонта медицинского оборудования 04.3
Использовано средств нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного медицинского страхования
медицинскими организациями, всего,
в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:
05
организации дополнительного профессионального
образования медицинских работников по программам
повышения квалификации
05.1
приобретению медицинского оборудования 05.2
проведению ремонта медицинского оборудования 05.3
Возвращено средств нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного медицинского страхования
медицинскими организациями в бюджет территориального фонда
обязательного медицинского страхования, всего,
в том числе:
06
использованных не по целевому назначению 06.1
из них средств прошлых лет 06.1.1
Остаток средств нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного медицинского страхования
на конец отчетного периода, всего
в том числе:
07
в медицинских организациях 07.1
Руководитель
(подпись)М.П. (при наличии)(расшифровка подписи)
Исполнитель
(должность)(подпись)(расшифровка подписи)
"" 20 г.
(дата составления)