Действующий формат (c 01.01.16) Версия 1.0 Заявление о выдаче справки о подтверждении неполучения либо получения налогоплательщиком суммы социального налогового вычета
В 
(наименование налогового органа)
От 
(Фамилия, Имя, Отчество <1> полностью)
ИНН:
------------
Документ, удостоверяющий личность <2>:
  , , ,
(серия и номер, кем и когда выдан)
 
(дата рождения)
Адрес места жительства/регистрации:
 
Контактный телефон:
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком
социального налогового вычета либо подтверждении факта получения
налогоплательщиком суммы предоставленного социального
налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1
статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
В соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне справку о подтверждении факта:
1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору <3>
  от  N  ,
(вид договора) (дата) (номер)
заключенному с/ ,
(ИНН/КПП, наименование организации)
 
в пользу 
(фамилия, имя, отчество <1> застрахованного лица, степень родства <4>)
2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору <3>
  от  N  ,
(вид договора) (дата) (номер)
заключенному с/ ,
(ИНН/КПП, наименование организации)
 
в пользу 
(фамилия, имя, отчество <1> застрахованного лица, степень родства <4>)
в сумме <5> 
(цифрами и прописью)
  рублей  коп.
Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному договору мне предоставлялся за
  год (годы) 
(наименование налогового органа)
 
Справка требуется для представления налоговому агенту / ,
(ИНН/КПП, наименование организации)
 
К заявлению прилагаются следующие документы <6>:
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
«»г.
(Дата) (Подпись) (Ф.И.О.)
<1> ИНН и отчество указываются при наличии.
<2> В случае изменения данных указываются также данные до изменений.
<3> Указывается вид договора "добровольного страхования жизни", "добровольного пенсионного страхования" или "негосударственного пенсионного обеспечения".
<4> Степень родства указывается в случае заключения налогоплательщиком договора в пользу членов семьи и близких родственников.
<5> Заполняется в случае получения социального налогового вычета.
<6> Указываются только необходимые в каждом конкретном случае документы.